Ayer se inició la colocación de una dosis de refuerzo al personal de primera línea y, si bien aún no existe evidencia a favor de una tercera dosis en vacunas heterólogas (ya que vamos a mezclar el esquema de Sinopharm con una dosis de Pfizer), sinceramente, aplaudo esta iniciativa. 

He visto el gran descenso de casos hospitalizados gracias a que se está vacunando a toda la población; pero aún llegan pacientes graves, los cuales son personas no vacunadas. Por eso, no voy a negar que, a pesar de que sé que nuestro principal escudo son las mascarillas, mientras más pasan los meses, crecen mis dudas respecto a si aún tengo esa protección extra que adquirí en febrero. Lo último que quisiera es que con el paso del tiempo nuestra protección baje a tal punto que, en caso de contagiarnos, alguno de mis compañeros o incluso yo misma lleguemos a desarrollar una enfermedad grave. 

Por eso agradezco esta tercera dosis, sin embargo, no estoy contenta por completo. Creo que faltó algo mandatorio, que es plantear una investigación para evaluar realmente qué grado de protección podríamos tener con esta tercera dosis y, principalmente, confirmar que efectivamente la estamos adquiriendo. 

Si bien es cierto, el ministro Cevallos anunció que el INS tomaría muestras a 800 médicos antes y 3 meses después de inocular esta dosis, sin embargo, no se ha hablado de un protocolo de investigación en sí como para conocer si estos 800 médicos constituirán una muestra significativa o si los resultados encontrados serían extrapolables al resto de la primera línea o la población general. 

Esto me preocupa porque, ¿qué pasaría si en realidad usar una vacuna con un mecanismo de acción diferente no funcionara como refuerzo? El peor escenario sería  que lo tomemos como si así fuese y al final terminemos desprotegidos. 

Espero que pronto haya mayor información por parte del INS acerca de cómo es que se realizará este estudio, porque es importante para nosotros conocer si esta tercera dosis realmente nos servirá como refuerzo para que, en caso contrario, se tomen decisiones como, por ejemplo, aplicar el esquema de Pfizer completo. Además, realizar un buen estudio nos serviría también para replicar esta medida en el resto de la población. 

 

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Covid-19, Ministerio de Salud, vacunas covid 19

Debido a la emergencia sanitaria, en Mayo del 2020, se abrió la primera UCI de la provincia de Leoncio Prado en el Hospital de Tingo María (HTM). Para la población fue un respiro dado que, debido al colapso de las UCIs a nivel nacional, encontrar una cama mediante una referencia, era prácticamente imposible. 

Yo llegué a Tingo María en agosto del año pasado, cuando la primera ola ya estaba en descenso. El primer lugar donde trabajé fue EsSalud. Recuerdo que una noche un paciente se descompensó: necesitaba cama UCI. Yo, que era nueva y aún no conocía por completo el sistema, pensé en lo que para mí era lo más obvio: trasladarlo a la UCI del HTM, que queda a solo 5 minutos y que en ese entonces tenía camas disponibles. Cuando traté de coordinar la referencia, me explicaron que no podía llevarlo allí porque no había convenio (de hecho, no hay convenio hasta el día de hoy) y que coordine por medio de mi jefe para que sea llevado hacia el EsSalud de Pucallpa (a 5 horas) o el de Huánuco (a 2 horas y media). 

El Hospital de Tingo María sí recibió pacientes de EsSalud durante la primera ola. Cuando empecé a trabajar allí en septiembre, había dos de sus asegurados que llevaban poco más de un mes en la UCI. Farmacia les otorgaba todos los medicamentos y la atención era cubierta al 100%. Lamentablemente siempre hay gastos que la familia debe asumir, pero que gran parte de estos los cubriera el hospital, era un alivio. 

¿Qué pasó después? EsSalud no reconoció los gastos efectuados por la atención a sus asegurados, por lo que actualmente, tienen una deuda con nosotros de más de 300 mil soles, dinero que nos serviría para comprar más medicamentos e insumos para atender a los pacientes. Dado este enorme perjuicio a los asegurados al SIS, el hospital se vio obligado a no cubrir los gastos de los asegurados a EsSalud, por lo que, desde agosto del año pasado, de hospitalizarse, deben hacerlo como pacientes particulares.

Durante la segunda ola, recibimos varios pacientes de EsSalud. Nuestra forma de amortiguar sus gastos fue entregándoles las recetas para que recogieran los medicamentos en su seguro; sin embargo, a los meses, EsSalud decidió negar esta alternativa a sus asegurados. Eso no fue todo, también dejó de cubrir el traslado en ambulancia desde el seguro hacia nuestro hospital, ya que para venir donde nosotros, el paciente debía solicitar alta voluntaria. Claro que algunos doctores optaron por autorizar las salidas de la ambulancia por un sentido de humanidad, pero lo hicieron bajo el riesgo de recibir un llamado de atención. 

Pero este no es un tema exclusivo de costos si no también, de tiempo. En caso de fracaso respiratorio, los minutos son valiosos. Cada minuto que al cuerpo le falta oxígeno, el daño pulmonar se exacerba y entra en un círculo vicioso que solo conduce al deterioro progresivo. Yo considero que trasladar a un paciente por carretera, ya sea a 2 o 5 horas, teniendo un lugar a solo 5 minutos, es un riesgo innecesario, ya que no solo es el tiempo, si no también los cambios de altura y las carreteras accidentadas las que empeoran la situación. 

Lo irónico de todo esto es que nosotros, los trabajadores de salud, estamos asegurados a EsSalud. Si uno de nosotros se enfermase y necesitase una cama UCI, tendría que esperar su referencia o, en todo caso, cubrir todos sus gastos en el HTM. 

Los asegurados a EsSalud están abandonados en Tingo María. No conozco el caso de otras provincias, pero basado en lo que he vivido, creo que lo más conveniente sería que el gobierno central asegure los convenios entre estas dos entidades a nivel nacional, así como el que tenemos actualmente con el seguro de las fuerzas armadas y el de la policía.  

Nunca me pareció justo que habiendo una UCI en su ciudad, el tingalés asegurado a EsSalud tuviese que esperar a ser trasladado a otra; es aquí que me parece preciso citar lo que la hija de un paciente me dijo entre lágrimas «doctora, él es de los primeros que habitaron la ciudad, no es justo que no pueda ser atendido aquí, en el lugar al que le dedicó su vida». No está de más recordar que hay una directiva sanitaria que determina que, en caso de desenlace desfavorable, el cadáver no puede regresar a la ciudad. 

Soy de las personas que cree que el sistema de salud debería ser uno solo pero también soy consciente de que integrar los sistemas de salud que ya tenemos tomará años. Al menos, por ahora, podrían comenzar por asegurar los convenios en provincias, no solo por el COVID, si no en general, porque en sí los profesionales y equipamientos son escasos como para darse el lujo de dividirlos en dos entidades diferentes. 

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Covid-19, ESSALUD, seguro social, Tingo María, UCI

Durante el pico de la segunda ola, a donde trabajo, el Hospital de Tingo María, llegaron varios pacientes desde otras provincias, tanto del mismo Huánuco como de otros departamentos. La mayoría de ellos eran casos muy graves, por lo que lamentablemente, fallecían a los días o tras varias semanas en UCI. 

Cuando un paciente fallece teniendo una prueba positiva para la infección por SARS-CoV-2 o se encuentra catalogado como caso sospechoso de la misma, se aplica el protocolo de manejo de cadáveres contemplado en la DS 087-2020 DIGESA/MINSA, donde se indica que el difunto no puede ser velado ni ser trasladado fuera de la provincia en donde falleció. 

Esto último fue muy difícil de asimilar para los familiares de aquellos fallecidos. Nunca imaginaron que intentar salvar la vida de su ser querido tuviese un costo tan alto. “No voy a abandonar a mi madre aquí”, “cómo van a crecer mis hijos chiquitos tan lejos de su padre”, “yo me lo llevo a mi tierra así sea lo último que haga”; son algunas de las frases que los deudos me decían entre lágrimas cuando venían a buscarme implorando que les dé una autorización de traslado (algo que me hubiese gustado hacer, pero que escapaba de mis manos).

Es por ellos que siento importante que esta directiva sanitaria ya debería ser dejada sin efecto, pero también existen razones objetivas por las cuales creo que hace mucho que debió ser modificada. Comenzaré por lo más claro para todos: La evidencia científica. Ya se ha demostrado que el contagio es a través de gotículas y que el riesgo de hacerlo al entrar en contacto con superficies contaminadas es ínfimo; por ende, una persona fallecida no va a contagiar a nadie. Esto hace que a día de hoy, carezca de sentido continuar con la prohibición de velar y trasladar a los difuntos. 

Si bien esa es la razón principal por la que esta directiva ha quedado obsoleta, me gustaría retratar las razones por las cuales creo que la prohibición del traslado no fue bien pensada, porque es importante aprender de los errores y porque esta mala planificación ha generado que se atropellen derechos de los deudos injustificadamente. Para ello, mencionaré datos de casos que se registraron durante esta segunda ola. 

Dada nuestra distribución geopolítica y la existencia de cementerios en varios centros poblados, a veces respetar el límite entre una provincia y otra tomaba un carácter absurdo. Nosotros siempre procuramos que el cementerio elegido para la inhumación, sea el más cercano posible al que deseaba la familia. En una de esas coordinaciones se dio el caso de unos deudos que habían llegado desde el centro poblado de Ramal, que pertenece a Tocache, la provincia de San Martín que colinda con Leoncio Prado (la provincia en la que queda Tingo María). El cementerio más cercano a ellos dentro de nuestra jurisdicción era el del centro poblado de Milano. ¿La distancia entre este y el de Ramal? 5 minutos, solo que, a pesar de estar tan cerca, cruzar la frontera está prohibido. 

Al menos para ellos, hubo un cementerio cerca a su hogar. Desafortunadamente, esa no fue la suerte de todos. Recuerdo el caso de un paciente a quien aprecié mucho. Él era policía y se encontraba de servicio aquí cuando se enfermó, sin embargo, toda su familia vivía en Piura. Los hijos quisieron ver la posibilidad de que se le incinerara para así llevar sus cenizas a casa. El único crematorio de Huánuco queda en la capital pero, a pesar de estar a 2 horas y media de Tingo María, es otra provincia, por lo que al final él tuvo que ser inhumado en el cementerio de nuestra ciudad. Se fue portando su traje de policía, con los honores que correspondía.  

Viendo esta problemática, como coordinadora he tenido que ser más estricta con las referencias. Antes de aceptar que se trasladara a cualquier paciente, había que estar muy seguros de que realmente íbamos a poder ayudarlo acá, porque de fallecer, dejar a su familiar aquí iba a ser aún más doloroso para la familia. Incluso así, llegaron varios con pronóstico muy malo a corto plazo. La situación más extrema que recuerdo es la de un paciente que fue traído en ambulancia desde Tocache y que falleció a su llegada a triaje. Nuestra intervención fue mínima, pero aun así se tuvo que sepultar aquí. 

Esta normativa también afectó a aquellos pacientes que tras varias semanas en UCI, fallecían. Lógicamente, ellos ya habían pasado la etapa en la que eran contagiosos y por lo general, la causa de su fallecimiento solía ser alguna complicación. El caso más frustrante fue el de un paciente que ya se encontraba en hospitalización con solo 0.5 litros de oxígeno, próximo al alta; pero que se complicó con lo que llamamos un TEP masivo (cuando un coágulo ocluye un vaso principal) y falleció. No pudo ser llevado a su ciudad porque al haber ingresado por neumonía COVID-19, debía ser manejado bajo el protocolo que dicta la directiva sanitaria. 

Quisiera terminar allí, sin embargo, debo mencionar también lo sucedido con los pacientes que el año pasado fueron internados en área COVID-19 por tener prueba de anticuerpos positiva, pero que ingresaban por cuadros no relacionados a la infección. Siempre andábamos pendientes de si ya habían salido los resultados de PCR de los más delicados, para así poder cambiar sus estados a “caso descartado” y, de esa forma, queden exentos del protocolo en caso de fallecimiento. Lastimosamente hubo resultados negativos que llegaron luego de que ya todo había sido aplicado. 

Por último, quiero comentar también acerca de los velorios. Se me hace un tanto discriminatorio que no sea permitido en caso de que el fallecido tenga una prueba positiva; pero sí si este ha fallecido por otra causa. Reitero, el difunto no va a contagiar a nadie, además, las medidas de cuidado deben ser las mismas siempre, porque al velorio de un paciente no COVID, también puede asistir alguien infectado y contagiar al resto de asistentes. He tenido pacientes que se han contagiado en los velorios, no lo negaré, y es por eso mismo creo que estos deben ser permitidos para todos, para así poder establecer ambientes y protocolos que se puedan controlar. 

Los que no lograron superar la enfermedad no son solo parte de las estadísticas. Tienen una familia detrás que también importa, porque para nuestra cultura, el poder velar y enterrar a nuestros seres queridos es muy valioso. Quitar la oportunidad de cumplir con nuestras tradiciones por protocolos que ya no tienen sentido, es generar un daño innecesario; es por esto, que es urgente actualizarlos, antes de que la tercera ola pegue más fuerte en las regiones fuera de Lima.

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Covid-19, Creencias, Cultura, Muertos, UCI

Noviembre 2020. Llega por emergencia una paciente mujer joven, de hecho, más joven que yo, quien había convulsionado hace poco. El esposo, desesperado, no entendía qué pasaba con ella. En casa quedaron sus dos hijos a cargo de la abuela, que tenía el alma pendiendo de un hilo… Hay varias razones por las cuales una persona que nunca ha convulsionado lo hace por primera vez y, tras escuchar la historia narrada por su pareja, la causa se me hizo obvia, así como el pronóstico fatal si no actuábamos rápido y que, lamentablemente, no podríamos hacer mucho por ella en nuestro hospital.

Recuerdo también el caso de un paciente que estuvo varios meses en UCI y en el cual existía la sospecha de que se había formado una fístula, es decir, un conducto por el cual los alimentos podrían pasar del esófago a la vía aérea y poner su vida en riesgo. Por motivos poco usuales, el estudio con el que contábamos no nos permitía hacer el diagnóstico, por lo que era necesario hacer estudios más especializados. No, no contábamos con ellos en la ciudad ni en las ciudades más cercanas y al no poder descartar la presencia de la fístula, teníamos que continuar protegiendo su vía aérea, es decir, debía continuar alimentándose por una sonda y portando la traqueostomía (un dispositivo en la tráquea a través del cual respira). Estas dos cosas repercutían enormemente en su calidad de vida: ¿se imaginan pasar más de 3 meses de su vida sin poder saborear alimento alguno ni hablar? Él estaba frustrado y deprimido y, pese a que le dábamos fármacos y recibía terapia psicológica, no podíamos ayudarlo más: habíamos entrado en un círculo vicioso.

¿Qué tienen en común estos casos? Ambos requerían ser referidos a un establecimiento de mayor complejidad, donde podrían salvarle la vida (en el caso de ella) o mejorar su calidad (en el caso de él); pero pese a que la referencia se tramitó día tras día por más de un mes, en ninguno de los dos casos se efectivizó.

Para mí, el sistema de referencias en nuestro país es un mito. Funciona cuando se trata de referir un paciente de la posta al hospital, eso no lo niego; pero cuando se trata de casos que no son emergencia, requieren hospitalización y además de una atención especializada que solo se encuentra en Lima, el sistema es solo una pantalla, ya que solo se logra conseguir la aceptación del traslado de la forma en la que, lamentablemente, se consiguen muchas cosas en nuestro país: por contactos (solo que en este caso, son usados por algo a favor de la vida de una persona).

Pero no es desidia ni desinterés de los hospitales de Lima. Todos conocemos bien la realidad: Me atrevería a decir que todas las emergencias están llenas de pacientes en sillas de ruedas esperando por una camilla. Entonces, si a las justas tienen una para ofrecerle a los pacientes que ya están ahí, ¿no es avaricia solicitar que en la lista de espera de esa cama tenga prioridad alguien que se encuentra a 12 horas de ese hospital? Teniendo en cuenta eso, es muy lógico que la respuesta día tras día sea “no contamos con camas disponibles” y que por ende, ese paciente, nunca se refiera.

Por otro lado, hay un asunto que muchas veces pasa desapercibido. Cuando un paciente es trasladado a otra ciudad, lo acompaña como mínimo un familiar. Muchas veces esta persona debe dejar de lado su trabajo y otras personas bajo su cuidado para poder viajar con él y quedarse atento a lo que pueda necesitar estando ya en la capital. Ese familiar deja de percibir ingresos en el momento en el que probablemente con mayor razón los requiere, ya que a pesar de que su familiar esté asegurado al SIS, siempre hay algún medicamento o examen con el que no cuenta el hospital que el familiar debe costear de forma particular. Y lo peor, muchos de ellos no tienen dónde quedarse en Lima, aumentando los gastos no solo por una habitación (si es que llegan a tener dinero suficiente para alquilar una), si no también por pasajes y comida. Todo eso representa un estrés extra a la familia, que de por sí ya viene preocupada por “esa enfermedad que debe ser tan grave que necesitó que lleven a su familiar a la capital”.

¿Qué podríamos hacer al respecto? Es claro que nuestros hospitales no se dan abasto para atender la demanda de Lima y alrededores como para hacerlo con el resto de regiones, por lo que es necesario lo que siempre se ha solicitado al gobierno: descentralizar la salud. Pero esto no es tan sencillo y requiere años de trabajo. Construir la infraestructura quizás sea lo más sencillo, ya que conseguir recursos humanos que ejerzan en provincias siempre ha sido lo más complicado.

Se requieren incentivos y el más importante de ellos siempre será que el especialista pueda ejercer adecuadamente su especialidad a donde vaya. Díganme ustedes, ¿de qué serviría llevar a un neurocirujano a una ciudad donde no cuenta con las herramientas necesarias propias de su especialidad para operar? ¡Sería frustrante y no podría ayudar realmente al paciente! Y ojo, un neurocirujano podría salvar la vida de una persona si entra a operar de emergencia, pero sin las herramientas adecuadas, es como si prácticamente él no existiera en el momento que justamente más se le necesita.

  • Su hijo ha sufrido una lesión grave en el cerebro tras el accidente de tránsito, necesita ingresar a operarse de emergencia, pero lamentablemente no podremos ayudarle acá.
  • Pero hay un neurocirujano en la ciudad, ¿puedo hacer que venga de forma particular?
  • Él ya trabaja con nosotros, el problema es que no contamos con una herramienta que se necesita para la operación.
  • ¿Dónde puedo comprarlo?
  • Lamentablemente no es algo que pueda conseguirlo acá. Solo queda referirlo lo más pronto posible, antes de que el pronóstico empeore. Siento mucho no poder ayudarlo más.

En realidad, a pesar de que son pocos los que se animan a ejercer en provincia, ya se cuenta con algunos especialistas en regiones. No son muchos, pero la mayoría de ellos suelen estar atados de manos por diversas razones (exámenes de laboratorio, equipos, herramientas, etc), por lo que siempre estarán haciendo malabares con lo que cuentan. Varios de ellos trabajan en Lima, pero deciden ir a provincias quizás por familia o quizás por amor a esa tierra, pero principalmente por querer ayudar aunque sea en lo poco que se les permite.

He escuchado a algunos de ellos verse desanimados por no contar con lo necesario para ayudar y, basándose en ello, poner en consideración el seguir viniendo o no; por lo que creo que implementar bien los hospitales que están en regiones, teniendo en cuenta los especialistas con los que ya cuentan, es un buen punto desde el cual se podría empezar, para así poco a poco incentivar la llegada de más de ellos, poder descentralizar los servicios especializados y cumplir realmente con uno de los derechos principales de toda persona: acceso a salud de calidad.

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Covid-19, UCI